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Me gustaría aclarar que, como se dice en la lección y parece lógico que el ajuste en paciente con IR de los antimicrobianos tiempo-dependientes (como los b-lactámicos) sería adecuado disminuir la dosis de mantenimiento y mantener un régimen posológico corto, en lugar de mantener la dosis estándar y ampliar el intervalo, puesto que el parámetro PK/PD que define la eficacia erradicadora de estos antimicrobianos es el t>CMI mientras que la Cmax no tiene tanta importancia.
No obstante, esta actuación puede resultar muy peligrosa en algunas ocasiones, como las infecciones de alto inóculo donde la bacteria tiene aumentada su CMI con respecto a la determinada en condiciones in vitro. Disminuir la dosis supone reducir las concentraciones de antimicrobiano en el foco de infección y puede que no se llegue a superar la CMI en el inóculo, lo que inmediatamente implica ineficacia del antimicrobiano usado. Esta situación se agrava además si el paciente tiene el Vd aumentado (como se dice en el curso, situación frecuente en pacientes con enfermedad renal o sepsis) teniendo en cuenta que los b-lactamicos ya tienen per se un Vd bajo, por lo que se ven muy afectados por el aumento del Vd, de manera que la disminución de la dosis puede generar concentraciones ineficaces.
Aún peor si el paciente presenta hipoalbuminemia (otra situación frecuente en el enfermo renal) y el b-lactamico se une en alto porcentaje a proteínas plasmáticas (como ertapemen) en cuyo caso también aumenta el Vd y la bajada de dosis puede acarrear igualmente concentraciones infraterapéuticas.
Personalmente, en estas situaciones aunque la Cmax no prediga la eficacia del b-lactamico, mantendría la misma dosis y prefiero prolongar el intervalo.
Un saludo
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Buenos días Iván,
te indico a continuación la respuesta a tu aportación.
Un fuerte saludo,
EvaComo autor del capítulo “Dosificación de antiinfecciosos en insuficiencia renal”, agradezco el comentario que nos ha enviado en relación a la necesidad de ajuste posológico de antibióticos con farmacodinámica tiempo-dependiente (principalmente antibióticos beta-lactámicos). Quisiera, asímismo, darle mi opinión al respeto:
– estoy totalmente de acuerdo en la necesidad de administrar el rango de dosis mas elevado de antibiótico (independientemente de su farmacodinamia) en infecciones invasivas con elevado inóculo bacteriano (per ejemplo un tromboembolismo séptico), incluso en pacientes con disfunción renal. En relación a este punto, en la capítulo correspondiente del curso ya se cita la necesidad de administrar dosis de carga para alcanzar, lo mas rápidamente posible, una concentración plasmática y tisular suficientemente elevada para lograr disminuir en el menor espacio de tiempo el inóculo responsable de la infección. Se hace especial énfasis en el apartado 2.3 “Consideraciones del ajuste posológico en la insuficiencia renal aguda (IRA)”.
– en cualquier caso, y comentado el punto anterior, este tipo de infecciones suelen requerir tiempos de tratamiento prolongados (habitualmente superiores a las 2 semanas). Consecuentemente, en pacientes que presentan una disfunción renal relevante clínicamente, será necesario adaptar la pauta posológica del antibiótico a la capacidad de eliminación de cada paciente, evitando de esta manera que la acumulación que se produciría, si no se tomaran estas medidas, generaría un riesgo de toxicidad innecesario (por ejemplo neurotoxicidad en pacientes que reciben tratamiento con un carbapenem o una cefalosporina) que podría obligar a la retirada precoç del antibiótico.
– frente a la necesidad de adaptar la pauta posológica en un paciente con insuficiencia renal, la disminución de la dosis, manteniendo el intervalo de administración habitual, es la medida recomendada para aquellos antibióticos tiempo-dependientes, ofreciendo las máximas condiciones de actividad “in vivo” de estos fármacos. Realizar lo contrario va a ofrecer valores de Cmax mas elevados (sin repercusión en una mayor actividad “in vivo”), facilitando la posibilidad que entre el intervalo de administración de dosis sucesivas del antibiótico pudiera darse alguna situación de concentraciones plasmáticas/tisulares por debajo de la CMI del agente infeccioso frente al antibiótico.
– en cualquier caso, el ajuste posológico deberá, lógicamente, adaptarse a las condiciones particulares de cada uno de los pacientes y su tipología de disfunción renal, resultando imprescindible su monitorage continuo, que debería incluir además las consideraciones citadas de alteración de volumen de distribución e hipoalbuminemia.Espero con estas opiniones personales poder contribuir a la mejora del manejo de los fármacos antibióticos a pacientes con disfunción renal y agradecerle, de nuevo, que nos haya transmitido sus consideraciones al respeto.
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